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NPA / localité *

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Date de naissance *

Année de l'examen de conduite automobile *

Assureur précédent *

Conducteur habituel du véhicule (À remplir si le conducteur habituel n’est pas le détenteur du véhicule)

Rue / n°

NPA / localité

Nationalité

Date de naissance

Avez-vous eu des sinistres au cours des 5 dernières années? *

Oui

Non

Vous est-il arrivé qu’une assurance vous refuse un contrat ou le résilie? *

Oui

Non

Vous est-il arrivé de devoir accepter une franchise spéciale? *

Oui

Non

Au cours des 5 dernières années, avez-vous déjà été condamné ou avez-vous dû payer une amende de plus de CHF 250 à la suite d’une infraction au code de la route? *

Oui

Non

Homologation (24*)

Marque et type (21*) *

1re mise en circulation (36*) *

Prix catalogue CHF *

Équipement suppl. ou spécial CHF

Cylindrée (37*) *

Nombre de portes

N° de plaque (15*)

N° de matricule (18*)

Poids à vide (30*) *

Nombre de places assises (27*) *

Carburant *

Puissance en ch ou en kW (76*) *

Financement *

Leasing

Autofinanée

Homologation (24*)

Marque et type (21*)

1re mise en circulation (36*)

Prix catalogue CHF

Équipement suppl. ou spécial CHF

Cylindrée (37*)

Nombre de portes

N° de plaque (15*)

N° de matricule (18*)

Poids à vide (30*)

Nombre de places assises (27*)

Carburant

Puissance en ch ou en kW (76*)

Financement

Leasing

Autofinanée

Date de début de contrat souhaitée

Comment pouvons-nous envoyer les documents? (Le mode d'envoi que tu as choisi est également valable pour les polices Smile futures et existantes.) *

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